音声講座（第２部）

右図は、 前回（第１部）お見せした頭頸部の断面図です。　　　　　　　　　　　　

唇・歯・舌・硬口蓋・軟口蓋・鼻腔・声帯が言語音を作るのに、重要な働きをしていることは、前回にお話しました。

　ところで、舌の動きを理解するには、口腔・舌周辺の筋肉について基本的な知識を持っていることが必要です。

　そこで図１と図２に概略的な解剖図を図示しました。

　舌を動かす筋肉（舌筋）には、内舌筋と外舌筋があります。

　右図は内舌筋の断面です。

　内舌筋は舌の内部にあって、舌周辺の骨と接続していない筋肉の総称です。上・下縦舌筋と横舌筋と垂直舌筋がありますが、お互いに複雑に絡み合っています。

　内舌筋は舌を厚さ方向や横方向に広げたり、舌表面をうねらせたりする筋肉で、舌の形状を自分自身で変形させる筋肉です。

　上図は、外舌筋の模式図です。

　外舌筋は舌周辺の骨と接続していて、舌を外部から全体的に変形させる筋肉の総称です。舌の位置を変える筋肉です。

　外舌筋には、オトガイ舌筋と舌骨舌筋と茎突舌筋があります。

　オトガイ舌筋は、下顎骨に接続していて、舌を前方に突き出す働きをしています。舌骨舌筋は、舌骨に接続していて、舌を下方に引っ張る働きをしています。茎突舌筋は、側頭骨の茎状突起に接続していて、舌を後方に引っ張る働きをしています。

　たとえば「タ」と発音しようとして、舌先を上顎の歯茎に接触させるには、外舌筋のオトガイ舌筋を収縮させて、舌全体を前方に突き出します。　それと同時に内舌筋について前部の横舌筋を収縮させ、後部の垂直舌筋と上縦舌筋を収縮させます。舌全体の体積は変わらないので、舌先を挙上させることが出来ます。

（筋肉というのは、自分で伸びることはなく、収縮することしか出来ません！）

　何か一つの言語音を構音するときには、舌の形状を大きく変形させる必要がありますが、その役目を外舌筋と内舌筋が担っています。

　そのため舌癌患者が舌切除術を受けたとき、どの筋肉を切除したかということが、その後の発音のレベルを決定付けます。

　前回（第１部）述べたように、イ列音や拗音やタ行・ナ行・ラ行などを発音するときには、舌先を硬口蓋や歯茎に接近させる必要があります。

　ところが舌切除者は患部側のオトガイ舌筋を切除してしまうことが多いので、舌先を前方に伸ばすことが難しくなります。

　さらに舌先自体を切除した人は、このような舌の動きは実現できなくなり、これら言語音の構音に致命的となります。筆者のように、舌先を失ってしまうと、重度の発音障害を起こすことになります。

　舌切除者は食後、口腔内に食べかすが沢山残ります。特に食べかすが口腔前庭（図１の１）に残りやすいので要注意です。これは、舌先が前方に充分伸びないからです。また頬の内壁や舌表面には食べかすがこびりついて、中々取れません。これは健常者のように舌を自由に動かせないためです。

　この傾向の強い人は、口腔洗浄器（ジェット水流で洗浄する）を使うと効果があります。 筆者も使っています。

　なお、 通常は舌を切除した後の空白部分を補填するために、皮弁を移植する再建術が施されます。

　しかし、皮弁というのは「血管の通っている皮膚・皮下組織・深部組織」のことで、筋肉ではありません。しかも再建術では血管をつないでいるだけで、神経はつなげていないので意識的に動かせません。

ですから、再建した皮弁は知覚もないし、動かしたり、変形させたりすることは出来ません。単なる肉塊に過ぎません。舌のように変形させて、発音に寄与するという働きは全くありません。

　また、下顎を正中（顔の正面）で切開した人は、唇を切開した部分の術後の浮腫や硬結によって、下唇の動きが悪くなります。

　この改善には、口輪筋（図２の８）を強化するリハビリが有効です。

　筆者は、専用器具を使って２ヶ月間のリハビリをしました。その結果、マ行やパ行などの両唇音の発音が改善されました。

　手術後や放射線照射後に、唾液が出にくくなって、口腔乾燥症になる人がかなり居ます。逆に唾液が口腔内に貯留して、しゃべりにくくなる人も居ます。唾液に関して種々の障害が出ることが多いのです。

　唾液は食べる事・しゃべる事・口腔内の衛生保持・ノドの乾燥防止などに重要な働きをしています。

　図７に唾液の出所（唾液腺）の位置を示しましたが、耳下腺・顎下腺・舌下腺が夫々顔の両側にあります。

　耳下腺は頬粘膜に唾液を出します。顎下腺と舌下腺からの唾液は舌下面の舌下小丘から出ます。唾液量は１日１．５～５リットルもあります。

　舌がないと、口の中に唾液が貯留します。健常者では、舌を使って無意識のうちに自然と唾液を飲込み込んでいるのですが、舌切除者ではその機能が大幅に低下します。

しかし、舌切除者の唾液の貯留量は、経年で少しずつ改善して来ます。

　逆に唾液量が少なくなって、口腔乾燥症に悩む人も居ます。口腔乾燥症を抜本的に治す方法はまだありませんが、種々の対症療法が考えられています。（対症療法については、稿を改めて述べます。）

　ただ口腔乾燥も経年で少しずつ改善するのが通例です。

　嚥下前誤嚥は、咽頭期初期の反射運動が引き起こされる前に喉頭内に造影剤が侵入し、気管側に流入する現象のことです。

　その時のレントゲン画像と、それをトレースした図を右図に示しました。赤い〇で示した箇所が、気管内に侵入した造影剤です。

　嚥下前誤嚥は舌の運動障害によって、口腔内に造影剤を保持できない上に、反射運動の遅れや消失が原因で起こります。

　舌の片側が切除されている舌癌患者では、口腔内に造影剤を保持できず、造影剤が勝手に舌根側に流れ込んでしまいます。このため、反射運動と連動せず誤嚥が生じます。手術後しばらくは、こうした現象が生じやすくなります。

　これは嚥下運動中に喉頭閉鎖が不十分なことから、造影剤の一部が咽頭内に侵入し、気管内に流れ込む現象のことです。

　赤い〇で示した箇所が気管内に侵入した造影剤です。

　喉頭挙上の遅れや挙上不足などが原因で起こる現象です。

　水を飲んだときに、よく経験しますが、粘性の高い食塊（ご飯など）では起きにくい現象です。退院後自宅でお茶を飲もうとして、誤嚥し１週間入院したという人もいますので、退院後でも十分気を付ける必要があります。

　これは嚥下運動終了後も造影剤の一部が喉頭部に残渣として残り、吸気が後続されたときに、その残渣が引き込まれて生じる誤嚥です。咽頭から食道への送り込み能力が何らかの原因で低下することが原因とされています。

　赤い〇で示した箇所が気管内に侵入した造影剤です。

　これらの誤嚥が生じる原因は、食塊（造影剤）を舌根部から食道へ送る機構が複雑なことにあると考えられます。

　しかし多くの場合、入院中に適切な嚥下指導を受ければ、誤嚥の問題は、入院中か退院後に咽頭部・喉頭部周辺の筋肉の腫れが引くにつれて、改善されて行きます。

　舌切除者にとって、より深刻な問題は誤嚥の問題よりも、「咀嚼と嚥下の問題」です。これは退院後にも後遺症となって長い期間残ります。

①一つは、舌の切除により完全な咀嚼が出来なくなることです。舌のかき混ぜ運動が不十分なため、咀嚼しそこなった食塊が残り、それがノドでつかえるのです。

②もう一つは、咀嚼出来ても舌が食塊を食道に送り込む機能が不全になるためです。

　右図は、嚥下の過程を模式的に示したものです。　　　　　　

　口腔期では前舌を下げて食塊を捉え、次に前舌を上げながら中舌を凹ませて食塊を舌で包み込みます。

　咽頭期の初期では、軟口蓋を咽頭壁に接して、食塊が鼻腔に入るのを防ぎます。中期では、中舌を上げながら奥舌を下げて、食塊を更に舌根部へ押しやります。このとき、舌骨が挙上することで、喉頭蓋を下に押しやり、気管の入り口を塞ぎます。後期から食道期にかけて食道が開き広がります。　

　図では長い期間のようなイメージで描かれていますが、実際はゴクンとする一瞬の出来事です。

　嚥下過程で重要なことは、口腔期に食塊を舌によって密閉状態に包み込み、それを保持する事と、咽頭期初期の反射運動をキッカケにして、舌の動きが一種のポンプのように働いて、食塊を食道側に送り込むという点です。

　舌の一部が切除されていると、色々な困難が生じます。

　たとえば舌先のない人では、食塊が前歯と舌の端部との間に落ち込み、それを舌の上に拾い上げるということが出来なくなります。しかし舌の片側半分が残ってさえいれば、この点での支障はぐーんと低くなります。舌の切除が片側半分残っているかどうかで、相当の違いが出ます。

　一般に舌切除患者は、口腔期に容易には密閉状態を形成できないので、いくら舌を動かしてもスカスカのポンプのようになり、食塊を強制的に舌根部へ押し込むことが出来なくなります。

　舌切除患者が、食塊をノドの方に送り込めなかったり、誤嚥しやすいのは、こうした困難が生じるためです。

　しかも舌切除者は舌の運動が不完全なので、食塊をこね回して、食塊を効率よく奥歯の上にもって来て咀嚼することが出来ません。多くの人は箸を補助に使って咀嚼を助けています。こうした困難さが食事時間が長くなる原因です。

　筆者は、このような困難を解決するために、舌接触補助床という装置を上顎と下顎に装着しています。舌接触補助床は外見的には入れ歯のような装置です。

　筆者が使用している例を右の写真に示します。上顎に装着するものはPAPと略称されています。下顎に装着するものはLAPと略称されています。

　PAPは舌と硬口蓋との接触を助けるために用いられ、これを装着することにより、舌切除患者の言葉の明瞭性が改善されることが知られています。

　LAPは、前舌の大きさが足りないために、食塊が前歯と舌端との間に落ち込んでしまうのを防ぐためのものです。つまり前歯と舌端との間の空間を、あらかじめ樹脂で埋めておくことを目的とするものです。そうすることにより、嚥下過程の口腔期に食塊を密閉状態で包むようにして、咀嚼と嚥下を助けようとするものです。

　LAPの働きを下図で説明しましょう。

　発音訓練と舌接触補助床（PAP）によって発音の明瞭性が改善されるという効果は、一般的に認められています。　　

発音障害のレベルは、障害者が日本語の１００単音節（五十音）を発音したものを複数の人が聴いたとき、その何％を正しく聴き取れたかということで評価します。それを単音節明瞭度と呼んでいます。健常者では、殆んど９０％以上の値です。

　右図は、舌部分切除（舌根部と下顎辺縁部切除）を受けた舌癌患者の事例です。図の縦軸は単音節明瞭度（％）を表しています。そして横軸は、手術後の経過月数を取ってあります。

　術後４か月後から発音訓練（リハビリ）を開始することで、１年後に明瞭度が約２０％向上しています。しかしこの効果の中には、舌周辺の筋肉の腫れの減少と、食事などによって筋力が機能回復した効果も含まれており、純粋に発音訓練の効果だけとは言いきれません。ただ、それらを含めた広義の意味では、リハビリ効果と言えます。

　また２か月目から舌接触補助床（PAP）を装着することで約２０％の効果が出ています。筆者の場合でも約１０％の効果が認められています。

　単音節明瞭度が７０％以上あれば、日常生活に支障のないレベルと言われています。この患者は舌接触補助床を装着することで、そのレベルまで機能回復しています。

　筆者の経験からしても、リハビリ訓練は患部の腫れが引いた時点から出来るだけ早く開始するのが効果的です。

食べるときも、しゃべるときも、同じ口腔内の筋肉を使っているので、手術後の舌周辺の筋肉を鍛えるには、食事が一番有効です。

　ですから、退院後は出来るだけ早く流動食から固形食に切り替えて、残存する筋肉を出来るだけ使って、鍛えることが大切です。

　食べることの改善と、しゃべることの改善は連動しているのです。

　舌の切除領域が半分未満の部分切除であれば、発音障害も軽度で、半年程度で生活に支障ない程度にまで回復します。

　しかし半側切除になると、リハビリ訓練をしたとしても、生活に支障のないレベルにまで回復するには１～３年くらいかかります。

　筆者のように舌亜全摘出になると、リハビリ訓練を５年くらい続けて、ようやく日常会話が出来るレベルになりますが、回復したと言ってもそのレベルは十分ではなく、時々日常生活に支障が出ることは避けられません。全摘出に近くなるほど、第三者には言葉が聴きとれなくなります。

　右図の灰色の部分が切除された領域です。

　アルファベットで書かれた型式は次のように分類されています。

A群：舌可動部の一部切除

B群：舌可動部と口腔底の一部切除

C群：舌可動部と舌根と口腔底の一部を切除

D群：舌可動部と口腔底と下顎半側を切除

E群：舌可動部の半側と舌根の一部と口腔底の全部を切除

F群：舌可動部の半側を超え、舌根の一部と口腔底の全部を切除

G群：舌可動部の半側を超え、舌根の一部と口腔底の全部と下顎半側を切除

H群：舌可動部の両側にわたる前部と下顎骨の一部を切除

I群：舌全摘、下顎骨辺縁切除、喉頭摘出

　上記の手術群に対する単音節明瞭度の結果を下図に示しました。

　グラフの縦軸は、単音節明瞭度、横軸は型式を表す。

　結果は上記とほぼ同じで、切除範囲が広くなるほど、明瞭度が低下します。

　また、下記の知見も得られています。

　再建術で移植する皮弁は、三角大胸皮弁＜筋皮弁＜遊離前腕皮弁の順に明瞭度が高い。つまり同じ再建術でも、柔軟性がある前腕皮弁を使用した場合の方が明瞭度は良好となります。

　なお、単音節明瞭度の値は、試験音声を聴く人（被験者）が、舌切除者の音声を聴き慣れていると、高い数値になることが知られています。

　上記の２つのデータは、被験者が医師・看護師などの医療者なので、一般の人に比べて高い値となっています。或る研究報告では、医療者の方が一般人より１０～２０％も高い値になっています。

　筆者の場合は舌亜全摘ですが、一般人を被験者としたため２４％でした。

　上述のデータ値と比べると、それくらいの差が認められます。

　単音節明瞭度は７０％以上あれば、日常生活に支障がないと言われています。

　以上のデータから、部分切除や前腕皮弁による再建術を受けた半側切除までなら、発音上の問題は生じないと推測されます。